秀山网讯 梅江镇中心卫生院是一所集基本医疗、公共卫生服务为一体的国有综合性医疗卫生机构，是城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险定点医院。近年来，该院坚持医防能力双提升，推进慢病管理“个性化、精准化”。

全镇辖区18个村(居) ，常住人口32900人，老年人口数量多，高血压、糖尿病等慢性病多发。2022年起，该院积极组建22支家庭医生签约服务团队，以家庭医生签约为契机，以高血压、糖尿病为突破口，开展医防融合服务工作。目前，辖区内高血压管理人数2736人，糖尿病管理人数970人，家庭医生通过入户宣教、上门服务、门诊随访等多种服务方式，为居民提供连续、综合、个性化的健康管理服务，提高慢病规范管理率、规律服药率，全面提升居民的健康意识和健康素养。

在推进慢病管理过程中，梅江镇中心卫生院大胆创新，建立“高血压、糖尿病”专病门诊，实行分级分层管理，构建信息共享平台。整合政府、卫生院和村居的力量，明确分工，各负其责，做好慢性病管理工作的宣传发动和全面筛查工作，基层医疗卫生机构人员力量得到合理使用，诊断、治疗和基本公共卫生布局更加合理，从前很多需要在上级医院接受检查的慢性病患者，实现在家门口就诊，大大降低患者发大病的风险。

同时，建立血压、血糖监测记录本，及时记录患者每次随访及用药情况，方便医生准确了解患者血压、血糖控制情况，为健康服务管理提供个性化服务。2023年，“高血压、糖尿病”专病门诊就诊患者约16200人次，比往年增加50%，通过主动筛查、家庭医生团队宣教，在本院办理“两病”卡共792人。

为不断提升慢病规范化管理水平，提升“医防融合”综合服务能力，该院制定了人才能力新“定位”，团队建设新“整合”，瞄准自身能力短板和需求的急迫性，注重慢性病的“防、治、管、护”几个重要环节的人才培养，派出全科医师前往重庆及秀山县人民医院学习慢病规范化管理，每年参加市级学术会议。

在充分利用现有卫生资源前提下，该院将慢病患者管理与临床诊疗相结合，为居民提供“未病先防、既病防变、愈后防复”的健康服务，在各个环节将预防与治疗紧密融合，以更好地适应人民群众对健康服务的需求。

下一步，该院将重点关注慢病长期管理质效，通过医防协同促进慢病防治工作前移，从能力提升、资源整合、信息化建设、非药物性运动干预等方面深入探索，进一步推进慢性病的个性化和精准化管理。

（全媒体记者 方倩）